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秀山網(wǎng)訊 醫(yī)保基金是廣大群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全關(guān)系到廣大群眾的切身利益，關(guān)系著醫(yī)療保障事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。近年來，縣醫(yī)保局通過不斷完善監(jiān)督監(jiān)管體系，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，持續(xù)筑牢基金安全屏障等舉措，切實(shí)守護(hù)全縣醫(yī)保基金安全，不斷增進(jìn)廣大群眾幸福感、安全感。

聚合力 不斷完善監(jiān)督監(jiān)管體系

“醫(yī)保基金作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，近年來，在保障人民群眾基本醫(yī)療需求、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了重要作用。”縣醫(yī)保局黨組成員、醫(yī)保事務(wù)中心主任彭江林表示，醫(yī)保基金在使用過程中，存在主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多等特征，發(fā)生在量大面廣、日復(fù)一日的就醫(yī)診療環(huán)節(jié)，這些特征與環(huán)節(jié)，也導(dǎo)致了欺詐騙保問題時(shí)有發(fā)生。

為扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，近年來，縣醫(yī)保局不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)督監(jiān)管體系，聯(lián)合縣紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、縣公安局、縣財(cái)政局等七部門建立了《秀山自治縣醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度》，聯(lián)合縣法院、縣檢察院等六部門印發(fā)《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》（秀山醫(yī)保發(fā)〔2024〕20號），明確了各方職責(zé)，健全完善各項(xiàng)制度機(jī)制，也強(qiáng)化了保障措施。同時(shí)，基金監(jiān)督監(jiān)管已不局限于部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)，正在向社會(huì)不斷延伸，已實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)。

“充實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管力量，廣泛宣傳醫(yī)保法規(guī)政策，這對我來說既是責(zé)任、也是義務(wù)。”宿成偉是一名縣人大代表，于去年12月底被縣醫(yī)保局聘為秀山醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，先后學(xué)習(xí)了《秀山自治縣醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員工作制度》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、重慶市職工門診共濟(jì)保障改革政策、個(gè)人使用醫(yī)保基金“五不可”等內(nèi)容，履職過程中，他結(jié)合工作職責(zé)，積極對轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策條例廣泛宣傳。

零容忍 堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為

“圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管工作要求，我們通過實(shí)施自查自糾、大數(shù)據(jù)監(jiān)管行動(dòng)、藥品耗材進(jìn)銷存專項(xiàng)整治行動(dòng)、考核督導(dǎo)行動(dòng)、總額清算行動(dòng)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。”縣醫(yī)保局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)人胡維說。

2024年以來，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾整改退回醫(yī)保基金127.82萬元；開展網(wǎng)上復(fù)審醫(yī)保結(jié)算單據(jù)扣回違規(guī)費(fèi)用64.48萬元；聯(lián)合第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對轄區(qū)25家重點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展進(jìn)銷存專項(xiàng)檢查，查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超量開藥、過度檢查、過度診療等違規(guī)違約本金140余萬元；完成對全縣40家定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保工作開展情況進(jìn)行考核檢查，對考核發(fā)現(xiàn)的194個(gè)問題逐一進(jìn)行約談?wù)奶幚恚M(jìn)一步提升醫(yī)保管理服務(wù)水平；完成印發(fā)《關(guān)于2023年度醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)年終清算結(jié)果的通知》（秀山醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號）按照清算指標(biāo)要求，清算醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)扣款508.62萬元。

“推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，我們采取重點(diǎn)抽查，隨機(jī)檢查相結(jié)合，重點(diǎn)檢查藥品經(jīng)營單位明碼標(biāo)價(jià)、哄抬藥價(jià)、藥品質(zhì)量、虛假宣傳等不正當(dāng)競爭行為。”縣市場監(jiān)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，打擊重點(diǎn)包括藥品零售經(jīng)營主體違規(guī)開展診療、輸液服務(wù)、騙取醫(yī)保基金、侵害患者利益等違法行為。

“我們主要從規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為出發(fā)，依法對移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。”縣衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在配合飛檢工作和典型問題清單的基礎(chǔ)上，還會(huì)持續(xù)做好違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例通報(bào)和警示教育工作，堅(jiān)持以案釋法，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法規(guī)制度的知曉率，促進(jìn)依法依規(guī)使用醫(yī)保基金。

提質(zhì)效 持續(xù)筑牢基金安全屏障

“各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金，明確專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作，按要求組織開展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時(shí)開展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查。”9月14日，全縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作暨群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治推進(jìn)會(huì)召開，學(xué)習(xí)傳達(dá)有關(guān)文件精神，開展典型案例警示教育、警示約談，通報(bào)全市全縣打擊欺詐騙保有關(guān)案件情況。

“各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，深刻汲取典型腐敗案例教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，堅(jiān)決杜絕麻痹大意、盲目樂觀、疲勞厭戰(zhàn)、松氣歇腳等錯(cuò)誤認(rèn)知。”10月23日，縣醫(yī)保局召開集采藥品“三進(jìn)”工作政策宣講暨打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全工作推進(jìn)會(huì)議，會(huì)議對集采藥品“三進(jìn)”政策、基金監(jiān)管及“進(jìn)銷存”管理政策進(jìn)行了專題培訓(xùn)，并開展了典型案例警示教育、警示約談，通報(bào)打擊欺詐騙保有關(guān)案件情況。

10月29日上午，縣醫(yī)保局在新時(shí)代人大代表站開展進(jìn)站聯(lián)系人大代表和人民群眾活動(dòng)，該局相關(guān)代表、縣人大代表、群眾代表，齊聚一堂，觀看《渝湘黔同行 助醫(yī)保惠民》宣傳視頻，聽取醫(yī)療保障相關(guān)工作推進(jìn)情況以及2025年醫(yī)保政策宣傳講解，并結(jié)合職能職責(zé)，圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策、重慶市秀山縣長期護(hù)理保險(xiǎn)政策、重慶市職工醫(yī)保政策、集采藥品工作、基金監(jiān)督監(jiān)管、群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作等內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場交流。

“隨著第二輪市級飛檢工作全面啟動(dòng)，標(biāo)志著醫(yī)保領(lǐng)域的部門聯(lián)合檢查進(jìn)入常態(tài)化、專項(xiàng)整治進(jìn)入常態(tài)化、日常監(jiān)管進(jìn)入常態(tài)化、智能監(jiān)控進(jìn)入常態(tài)化、社會(huì)監(jiān)督進(jìn)入常態(tài)化。”彭江林說，接下來，縣醫(yī)保局還將組織全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展醫(yī)保基金監(jiān)管練兵比武大賽、秀山縣深入整治定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查和零售藥店專項(xiàng)檢查一系列行動(dòng)，進(jìn)一步提升基金監(jiān)督監(jiān)管工作質(zhì)效，持續(xù)筑牢基金安全屏障。

（全媒體記者 楊帆）